Úvod:
Riziko vzniku diabetu 2. typu (DM2T) a dalších metabolických poruch je spojováno s porodní hmotností. Nízká porodní hmotnost je asociována s vyšším rizikem inzulinové rezistence, DM2T a aterosklerózy, ovšem i vysoká porodní hmotnost je riziková z hlediska rozvoje DM2T ve vyšším věku. V této studii jsme se zabývali vztahem porodní hmotnosti a přítomností biochemických a antropometrických rizikových markerů DM2T v závislosti na genetickém pozadí kandidátních genů tohoto onemocnění.
Výsledky:
Byla nalezena asociace porodní hmotnosti s BMI a se složením těla v dospělosti. Nízká porodní hmotnost byla asociována s vyššími stimulovanými hodnotami glykemie a inzulinemie a s nižší periferní inzulinovou senzitivitou. Genetická analýza nasvědčuje tomu, že geny Ngn3 a PPARα jsou zapojeny do regulace konečné hmotnosti novorozence.
Závěr:
Ze studie vyplývá, že údaje o porodní hmotnosti by měly být nedílnou součástí základní anamnézy.

Pacienti s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc (CHOCHP) majú vyššie riziko rozvoja osteoporózy v porovnaní s osobami bez pľúcneho postihnutia, a to v dôsledku zníženia fyzickej aktivity, nízkeho body mass indexu, fajčenia, hypogonadizmu, malnutrície a užívania systémových kortikosteroidov. Systémový zápal predstavuje významný aditívny patomechanizmus rozvoja osteoporózy u týchto chorých, ktorý je v súčasnosti predmetom extenzívneho výskumu. Muži starší ako 60 rokov s anamnézou fajčenia viac ako 60 balíčkorokov majú prevalenciu výskytu zlomenín stavcov podobnú, a podľa niektorých sledovaní dokonca vyššiu ako postmenopauzálne ženy staršie ako 65 rokov. Osteoporózu alebo osteopéniu možno diagnostikovať u 50-70 % pacientov s ťažkou CHOCHP, pričom 24-30 % má kompresívnu zlomeninu stavca. Osteoporóza koreluje u pacientov s CHOCHP s parametrami telesného zloženia, závažnosťou pľúcneho postihnutia a užívaním kortikosteroidov. Výsledky metaanalýzy ukázali, že užívanie viac ako 6,25 mg prednizonu denne vedie k poklesu kostnej denzity a zvýšenému riziku fraktúr. Naproti tomu vplyv užívania kortikosteroidov inhalačne na kostnú denzitu je diskutabilný. Zásady diagnostiky a liečby osteoporózy sú totožné so všeobecnými doporučeniami pre toto ochorenie, keďže vplyv jednotlivých liečebných stratégií nebol sledovaný selektívne u pacientov s CHOCHP. Kľúčovým faktorom je včasné rozpoznanie úbytku kostnej hmoty u pacientov s CHOCHP, ktoré vyžaduje úzku medziodborovú spoluprácu medzi pneumológmi a reumatológmi. Je potrebné uskutočniť longitudinálne štúdie zamerané na sledovanie patomechanizmov prispievajúcich k rozvoju osteoporózy u pacientov s CHOCHP a randomizované placebom kontrolované štúdie sledujúce vplyv liečby u tejto špecifickej skupiny chorých. V budúcnosti možno očakávať prínos vo farmakologickej liečbe osteoporózy používaním nových liečebných preparátov vrátane monoklonálnych protilátok proti aktivátorom osteoklastov.

Monoklonální gamapatie se může projevit více typy kožního postižení. Jedním z nich je plochý normolipemický xantom anebo nekrobiotický xantogranulom. V našem sdělení popisujeme dva pacienty s těmito kožními projevy. První z nich má rozsáhlá kožní ložiska plochých xantomů, monoklonální gamapatii s > 10% infiltrací kostní dřeně klonálními plazmocyty a nejasnou lymfadenopatií v oblasti retroperitonea dle PET-CT. Velikost této lymfadenopatie (histologicky bez maligní infiltrace a bez prokázané infekční etiologie) se v průběhu 4 let sledování zásadně nemění. Při opakovaných PET-CT kontrolách klesala hodnota SUV ze 7,5 na 3,8 v této infiltraci. Čtyři cykly léčby kombinací bortezomibu, cyklofosfamidu a dexametazonu nevedly k poklesu monoklonálního imunoglobulinu ani ke změnám kožních morf. Domníváme se, že abdominální lymfadenopatie souvisí s xantomatózou, ale souvislost se nepodařilo exaktně prokázat. Druhého pacienta sledujeme již přes 10 let, zpočátku jako MGUS, později jako asymptomatický mnohočetný myelom. V posledním roce se začaly objevovat ojediněle na horní končetině a četněji na dolní končetině bolestivé infiltráty v podkoží a v kůži. Tyto infiltráty jsou zřetelné při pohmatu. Excelentně byly infiltráty znázorněny PET-CT zobrazením, na němž hlava, hrudník i břicho bylo bez patologického nálezu, skelet také bez osteolytických ložisek. Na dolních končetinách v kůži a v podkoží, zejména na obou bércích, byly při CT zobrazení dobře zřetelné četné infiltráty, zasahující až do hloubky 2 cm. Největší infiltrát byl v distální části pravého bérce dorzálně o velikosti 3,5 × 2 × 10 cm. Při PET snímání v oblasti dolních končetin byla zřetelná patologická kumulace ve všech výše popsaných infiltrátech, v dolní části pravého bérce dosáhla kumulace glukózy 10,0 SUV. Při CT zobrazení dolních končetin je podkoží prosáklé se zvýšenou denzitou i v místech, kde není zvýšená kumulace ¹⁸fluoroglukózy. Po ozáření 40 Gy se zmenšila velikost infiltrátů v ozářené oblasti a vymizela jejich bolestivost. Závěr: PET-CT zobrazení informuje o mimokožních projevech plochých normolipemických xantomů a excelentně zobrazilo postižení kůže a podkoží nekrobiotickým xantogranulomem. Chemoterapie cyklofosfamid, bortezomib a dexametazon nevedla ani k poklesu koncentrace monoklonálního imuglobulinu, ani ke zmenšení plošných normolipemických xantomů. Radioterapie cílená na velká ložisko xantogranulomu vedla k parciální regresi a vymizení bolestivosti infiltrátu.

Ke vzniku hyperglykemie a inzulinorezistence dochází u naprosté většiny těžkých akutních onemocnění nebo zranění. Hlavní příčinou hyperglykemie u kriticky nemocných je uvolnění kontraregulačních stresových hormonů a prozánětlivých cytokinů, dále zvýšená produkce glukózy a snížená utilizace glukózy. Hyperglykemie hraje významnou roli v ovlivnění kaskády zánětlivých cytokinů, ale taktéž zvyšuje oxidační stres. V minulosti byla stresová hyperglykemie považována za evolučně protektivní, přirozenou adaptační reakci organizmu na aktuální ohrožení, která umožňuje zvýšený vstup glukózy do buněk non-inzulindependentních tkání, a zlepšuje tak šanci na přežití. V současnosti však tento stav inzulinové rezistence, glukózové intolerance a hyperglykemie nazýváme "stresový diabetes" nebo "diabetes of injury" - diabetes z poškození. Od dob průlomové "Leuvenské" studie, která přinesla výrazné snížení morbidity i mortality kriticky chirurgicky nemocných, se při striktní kontrole glykemie soustřeďuje zejména v prostředí jednotek intenzivní péče na léčbu hyperglykemie. Přestože rozsáhlá observační data ukazují konzistentní, téměř lineární vztah mezi koncentracemi krevní glukózy zaznamenanými u hospitalizovaných pacientů a výskytem nepříznivých klinických výsledků, objevily se zvláště pochybnosti týkající se univerzálnosti kontroly a její bezpečnosti a úskalí vyplývajících z hypoglykemie. Do prostředí této kontroverzní diskuze vstoupila nyní poslední mezinárodní klinická studie NICE-SUGAR, na jejíchž post hoc analýzách se pracuje. Navzdory rozporům je nepochybné, že uvážlivá kontrola glykemie u kriticky nemocných je oprávněná. Při realizaci kontroly glykemie zůstává největším problémem aplikační režim inzulinu - vlastní inzulinový protokol. Pokud se týká cílů, je nutno brát v úvahu, že nejlepší pozitivní účinky na výsledky můžeme očekávat u určitých podskupin pacientů s kritickým onemocněním, což je předmětem dalšího studia. Další zefektivnění dosažení optimálních rozmezí glykemie u kriticky nemocných nám umožní vytvoření a zavedení počítačových algoritmů, které velmi zjednoduší a zdokonalí kontinuální monitorování glykemie. Je však nepochybně zapotřebí zlepšit technologii monitorování a kvalitu biosenzorů, aby intervence vedoucí ke snížení hladiny glykemie za použití moderních protokolů byly bezpečné a účinné. Příslibem budoucnosti jsou automatické uzavřené systémy.

V současnosti jsou k implantaci ICD indikováni i pacienti bez komorových arytmií, kteří se vyznačují vysokým rizikem náhlé srdeční smrti. ICD systémy posledních generací jsou vybaveny vysokokapacitními bateriemi, řadou automatických funkcí, možností dálkového odesílání dat, a dokonce i predikcí zhoršení srdečního selhání. Současné ICD systémy kromě eliminace náhlé srdeční smrti umožňují i zmírnění symptomů chronického srdečního selhání cestou srdeční resynchronizační terapie.

Pokroky v medicíně z hlediska technologie a klinických zkušeností vedly k prohlubování specializace, ale za určitou cenu. Tato cena zahrnuje nejen nesmírné ekonomické náklady, ale i cenu spočívající v "dehumanizaci" péče o pacienta, snížení důvěry k lékařskému stavu a zdravotnictví vůbec a následně k lidskému utrpení. Popáleninové úrazy jsou katastrofou svým charakterem a vyžadují specializovanou, intenzivní dlouhodobou léčbu, s níž jsou spojeny etické a psychologické problémy, často komplikované řadou individuálních faktorů. Některé vyplývají z Kódu práv pacientů nejen v ČR a přispívají k DNR rozhodnutí (do-not-resuscitate-orders). Nejen kvantita života, ale i kvalita života by měla být zvažována obzvláště u popálenin. Kritickým faktorem je věk. U pacientů vysokého věku příliš sofistikovaná léčba může ve skutečnosti přispívat k utrpení. V jakémkoliv věku proces hojení s jizvením představuje zvláštní typ znetvoření. Tento "burn image" vyvolává u veřejnosti spíše odpor než soucit. Nepostižení jedinci svými negativními přístupy a postoji vytvářejí a udržují "handicap" postižených a stupňují trvající břímě utrpení u popálených pacientů.

Úvod:
Cieľom práce bolo u pacientov so závažnou (tesnou) aortovou stenózou (AoS) posúdiť a) vzťah medzi klinickými a niektorými hemodynamickými charakteristikami a koncentráciami natriuretických peptidov (ANP, BNP) a b) užitočnosť týchto hormónov v rozhodovaní o ďalšom terapeutickom postupe.
Metódy:
U 23 konsekutívnych pacientov (12 mužov, 11 žien; vek 63 ± 7 rokov) a 20 kontrolných osôb sa urobilo echokardiografické vyšetrenie, 6-minútový záťažový test chôdzou a stanovili sa koncentrácie ANP a BNP v troch vzorkách plazmy pred, ihneď po ukončení testu a 20 min po záťaži.
Výsledky:
Koncentrácie ANP a BNP u pacientov s AoS vykazovali širokú interindividuálnu variabilitu. Všetky hladiny ANP a BNP boli signifikantne vyššie ako u kontrolných osôb (ANP 1, 2, 3, p < 0,001; BNP 1, 2, 3, p < 0,001). Iba hladina ANP sa signifikantne zvýšila vplyvom cvičenia (ANP 1 vs ANP 2 = 0, 011; ANP 2 vs ANP 3 p = 0, 037). Našli sme významné korelácie medzi vrcholovým aortovým gradientom a BNP 1, 2 (r = 0,821, p < 0,001) a ANP 1, pričom korelácie s BNP boli tesnejšie. Nezistili sme korelácie s plochou aortového ústia a s masou ľavej komory. Hladiny hormónov boli nesignifikantne zvýšené v závislosti od NYHA klasifikácie. Cvičenie nezvýšilo validitu stanovenia ANP a BNP. Ich hodnoty mali vysokú senzitivitu, ale nízku špecificitu v detekovaní kritickej AoS.
Záver:
ANP a hlavne BNP dokázali vylúčiť závažnú AoS, ale neboli vhodné na odhalenie nižších, hraničných gradientov. Význam ANP a BNP pri rozhodovaní o "timingu" operácie AoS bol v našom súbore nepreukázaný.

Kontinuálne monitorovanie glykémie predstavuje podobnú technologickú revolúciu v diabetológii ako holterovské monitorovanie v kardiológii. Pri cieli terapie diabetu dosiahnuť takmer normálne hodnoty koncentrácie glukózy v krvi, monitorovanie hladín glykémie môže pomôcť pri minimalizácii rizík hypoglykémie. Kontinuálne monitorovanie glykémie poskytuje aktuálne hodnoty glykémie longitudinálne po celý deň, s možnosťou vyhodnocovať spätný záznam hodnôt a signalizácie pri prekročení stanovených hraníc glykémie. Umožňuje okamžitú reakciu diabetika úpravou liečby, príjmu stravy alebo fyzickou aktivitou, ale tiež analýzu spätných záznamov. Následne je možné takto usmerniť dlhodobú liečbu. Mimoriadny význam kontinuálneho monitorovania glukózy spočíva v odhalení nepoznaných hypoglykémií, najmä počas spánku.

Přes mnohaletý výzkum patogeneze krvácivých a trombotických stavů a snahu identifikovat rizikové faktory poruch hemostázy nebylo z pohledu klinické praxe zatím dosaženo uspokojivých výsledků. V naší práci se zabýváme incidencí, patogenezí, klinickými projevy a rizikovými faktory poruch hemostázy u jedinců s myeloproliferativními chorobami. Intervenční zákroky jsou spojeny s větší morbiditou a mortalitou. Cílem práce je formulovat doporučení o zajištění chirurgických zákroků s vizí snížení rizik krvácení a trombózy.

Hypopituitarizmus je stav spojený s nedostatečnou funkcí adenohypofýzy. Vzniká při destrukci větší části adenohypofýzy. Může se jednat o izolovaný deficit nebo kombinovanou poruchu - panhypopituitarizmus. Nejčastější příčinou jsou expanze v oblasti tureckého sedla, ozáření, traumata záněty, krvácení, poporodní ischemická nekróza (Sheehanův syndrom) nebo postižení hypotalamu. U idiopatického hypopituitarizmu zůstává příčina nejasná. Klinický obraz: u dětí bývá nejčastější deficit růstového hormonu, který se projevuje retardací růstu. Někdy se kombinuje s deficitem gonadotropinů, který je příčinou opoždění nástupu puberty. V dospělosti klinický obraz odpovídá stupni a typu postižení jednotlivých hypofyzárních funkcí. Diagnostika se řídí klinickým obrazem a laboratorním stanovením hypofyzárních hormonů spolu s hormony příslušných periferních žláz. U hraničních nálezů musíme k upřesnění diagnostiky použít dynamické stimulační testy. Terapie: expanzivní procesy v oblasti hypofýzy řešíme operací nebo ozářením, nejčastěji gama nožem. Přetrvávající hormonální deficity se pak substituují hormony periferních žláz. Hypokorticizmus léčíme hydrokortizonem v dávce 10-30 mg denně perorálně s respektováním diurnálního rytmu. Při zátěži je nutno upravit dávku a dekompenzaci stavu, pituitární krizi nebo operace je nutno zajistit parenterálním hydrokortizonem. Hypotyreózu léčíme tyroxinem, obvyklá substituční dávka se pohybuje kolem 50-150 μg denně. Dávku titrujeme podle klinického stavu a hladiny volného tyroxinu. Hypogonadizmus u mužů substituujeme testosteronem. U žen kombinací estrogenů a gestagenů cyklicky nebo kontinuálně. Chceme-li dosáhnout fertility, musíme u obou pohlaví přikročit k přechodnému podávání injekčních gonadotropinů nebo gonadoliberinu. Terapie růstovým hormonem je indikována u dětí a dále u dospělých s těžkým, klinicky manifestním deficitem GH, kde jeho podávání jednoznačně zlepšuje kvalitu života, vede k nárůstu netukové tělesné hmoty, kostní denzity a zlepšení metabolických parametrů.

Hashimotova encefaloptia (HE) je ochorenie mozgu združené s autoimúnnym ochorením štítnej žľazy. Doposiaľ bolo publikovaných viac ako 100 prác, najmä v súvislosti s hypotyreózou. Okrem literárneho prehľadu prinášame prípad pacientky so zriedkavou asociáciou HE s tyreotoxikózou. Klinicky sa prezentovala pestrou neurologickou symptomatológiou: mala kŕče, psychotické prejavy, alterované vedomie. Vyšetreniami (laboratórne testy, CT, MRI, EEG, vyšetrenia CSL) zisťujeme zvýšenú hladinu proteínov v likvore, na EEG epizódy rytmickej δ aktivity, zvýšené titre antityreoidálnych protilátok (TPOab, TGAb, TRAb) v sére. Po úvodnej liečbe karbimazolom a hydrokortizónom došlo k výraznému zlepšeniu stavu - pacientka bola odpojená od umelej pľúcnej ventilácie, bola pri vedomí, bez kŕčov. Počas ďalších 30 dní sa jej stav opakovane zhoršoval po pokusoch o detrakciu glukokortikoidov. Napriek tyreotoxikóze sme stav uzavreli ako HE a po pulznej liečbe metylprednizolonom sa jej stav plne stabilizoval. Klinicky bola pacientka v ďalšom ambulantnom sledovaní bez prejavov encefalopatie, postupne sme detrahovali glukokortikoidy a po 4 mesiacoch bola bez glukokortikoterapie. Záverom autori konštatujú, že HE, aj keď je zriedkavá, môže byť nepoznaná, nakoľko sa prejavuje podobne ako mnohé častejšie ochorenia. Na HE sa má myslieť u pacientov s potenciálnou alebo známou autoimúnnou tyreoitídou s atypickou neuropsychiatrickou manifestáciou odpovedajúcou na liečbu glukokortikoidmi.

V průběhu let 1995 až 2002 byl vyšetřen soubor 5 263 jedinců (2 276 mužů, 2 987 žen) ze 7 okresů České republiky ve věku 6–98 let, který byl získán náhodným výběrem z centrálního registru obyvatel. U jedinců patřících do tohoto souboru byla paralelně stanovena jodurie pomocí Sandell-Kolthoffovy reakce, které předcházela mineralizace moči alkalickým tavením (n = 5 263), a tyreoglobulin (TG, n = 3 902), tyreotropin (TSH, n = 5 162), volný tyroxin (fT₄, n = 5 160), volný trijodtyronin (fT₃, n = 4 931), u nichž bylo stanovení v séru provedeno imunoanalyticky. Soubor byl rozdělen do skupin podle závažnosti jodového deficitu vyjádřeného jodurií nižší než 50 μg I/l, jodurií v rozmezí 50–100, 100–200 a vyšší než 200 μg I/l. V těchto skupinách byl stanoven průměr a medián TG, TSH, fT₄ a fT₃. Z výsledků vyplynulo, že průměr a medián TG a fT₄ stoupal s klesající hodnotou jodurie, naopak průměr a medián TSH klesal se snižující se jodurií. Hodnoty fT₃ byly na změnu koncentrace jodu v moči relativně nezávislé. Veškeré hormonální změny spadaly do normálního referenčního rozmezí. Z našich výsledků vyplynulo, že při nedostatečném zásobení organizmu jodem dochází spíše ke zvýšení citlivosti tyrocytů na stimulaci TSH než ke zvýšení koncentrace cirkulujícího TSH. Ze všech sledovaných hormonů byl tyreoglobulin nejlepším ukazatelem stavu zásobení organizmu jodem.

V klinické praxi se často setkáváme se stavy druhotně provázenými poklesem vazebných bílkovin, které více či méně specificky poutají hormony štítné žlázy. Považujeme to za natolik obvyklou situaci, že ji nekomentujeme a většinou klinicky správně interpretujeme resp. bereme na vědomí především proto, že se opíráme o hodnoty volných hormonů, FT3, FT4. Podstatně méně častá situace nastane, kdy je v důsledku genetické chyby tyroxin vázající globulin (TBG) výrazně snížen nebo dokonce naprosto chybí a součástí hodnoceného laboratorního profilu se stane celková hladina hormonů štítné žlázy. Neobvyklá laboratorní konstelace je v naprostém kontrastu se "zdravým nemocným". Migrace osob nám umožnila přechodně pečovat o jednoho takového pacienta.

V posledních 15 letech se v oblasti umělé výživy dostává do popředí enterální výživa ve srovnání s výživou parenterální. Enterální výživa umožňuje přívod živin přirozenou cestou, působí imunostimulačně, snižuje přerůstání střevní mikroflóry, snižuje střevní permeabilitu a pozitivně ovlivňuje střevní peristaltiku. Přípravky enterální výživy jsou nutričně definované, nízkoosmolární a většinou bezezbytkové, neobsahují laktózu a gluten. Řada přípravků je chuťově upravená, což umožňuje kontinuální popíjení výživy v průběhu celého dne. Tento způsob výživy je využíván stále více a je označován anglickým slovem sipping (srkání) nebo drink feeding. Enterální výživa je vhodná i u diabetiků. Je však třeba kalkulovat s dávkou glukózy v nutričním roztoku. Pomocí časté kontroly glykemie a sledování přijatých sacharidů v potravě a umělé výživě je třeba stanovit vhodný léčebný režim s přednostním využitím léčby inzulinem pro jeho anabolický účinek.

Cíle práce:
Cílem této retrospektivní studie je rozbor úspěšnosti diagnostické a terapeutické endoskopické retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP) v našem souboru pacientů po resekci žaludku podle Billrotha II, kde pro výrazně změněné anatomické poměry se tento druh operace stal specifickým a mnohdy velice obtížným technickým problémem při ERCP. Materiál a metodika: Studium souboru trvalo 13 let (listopad roku 1994 - prosinec roku 2007). V práci bylo retrospektivně hodnoceno 112 pacientů po resekci žaludku podle Billrotha II, kdy indikací k provedení ERCP byla u 92 nemocných cholestáza, 12krát akutní biliární pankreatitida, 6krát akutní cholangoitida a 2krát suspicium na biliární leak po laparoskopické cholecystektomii (LCE). Výsledky: U 112 pacientů po resekci žaludku podle Billrotha II jsme při ERCP dosáhli 90,2% kanylační úspěšnosti (tedy u 101 pacientů ze 112). U 4 nemocných byl na ERCP normální nález. U zbývajících 97 pacientů byl na ERCP patologický nález (u 78 pacientů byla nalezena choledocholitiáza, u 14 maligní biliární stenóza, u 3 benigní biliární stenóza a u 2 biliární leak po LCE). U všech těchto 97 pacientů byla bezprostředně po diagnostické ERCP zahájena endoskopická léčba, jejímž úvodním krokem byla vždy endoskopická papilotomie některým ze speciálních papilotomů. Celkem byla terapeutická ERCP kompletně úspěšná u 83 pacientů z 97 (85,6 % z 97), u kterých byla původně endoskopická léčba zahájena. Závěry: ERCP po resekci žaludku podle Billrotha II je v důsledku odlišné pooperační anatomie oproti standardnímu výkonu podstatně náročnější. Úspěch ERCP je zde podmíněn dostatkem variabilního příslušenství a dále samozřejmě velkou osobní zkušeností a zručností endoskopisty. Správně prováděná ERCP u pacientů po resekci žaludku podle Billrotha II je vysoce efektivní a bezpečná metoda v diagnostice a zejména léčbě pankreatobiliárních onemocnění, kde lze dosáhnout téměř stejné úspěšnosti jako za normální anatomické situace.

Chronická B-lymfatická leukemie a jí podobné stavy jsou dominantně nemoci věku nad 50 let, kdy obvykle nemocní mají již i další přítomné nemoci. Poznání těchto nemocí na molekulární úrovni se v posledním desetiletí výrazně prohloubilo. Molekulárně biologické prognostické faktory jsou již dostupné pro rutinní každodenní praxi. Jejich stanovení umožňuje předpovědět prognózu a někdy léčebnou odpověď. Cílem následujícího přehledu je předat informace o této nemoci široké lékařské veřejnosti, neboť pacienti s chronickou B-lymfatickou leukemií a s podobnými nemocemi jsou vyššího věku a mají velmi často četné další nemoci, takže na péči o jejich zdraví se podílejí lékaři vícero odborností. Cílem následujícího textu je přinést v přehledné formě základní informace o této skupině nemocí, které mohou být užitečné všem lékařům, kteří pečují o nemocné s chronickou B-lymfatickou leukemií a jí podobnými stavy. Vzhledem k tomu, že tyto nemoci někdy bývají provázeny přítomností monoklonálního imunoglobulinu, je nutné je vzít v potaz v diferenciální diagnostice přítomnosti monoklonálního imunoglobulinu.

Od 90. let 20. století bylo prokázáno několika randomizovanými klinickými studiemi, že vysokodávkovaná chemoterapie s podporou autologní transplantace hematopoetických buněk u nemocných s mnohočetným myelomem (MM) významně zvyšuje počet kompletních remisí a prodlužuje průměrné přežití ve srovnání se standardní chemoterapií. Nemocní s MM léčení konvenční chemoterapií mají medián přežití kolem 4 let, pacienti léčení autologní transplantací mají medián přežití 5-6 let. Nejedná se o kurativní léčebný postup, neboť u většiny nemocných dochází k relapsu onemocnění. Tato léčebná možnost však nabízí více než 20 % pacientů s MM přežití delší než 10 let. Dnes patří použití autologní transplantace mezi základní léčebné postupy u všech vhodných nemocných.

Úvod:
Chirurgická embolektomie z plicnice je zavedenou metodou léčby plicní embolie. Cílem práce je zhodnotit zkušenosti s touto formou léčby.
Soubor nemocných a metodika:
V letech 1999-2009 bylo v Centru kardiovaskulární a transplantační chirurgie v Brně operováno pro známky embolie do plicnice 13 mužů a 9 žen ve věku 22-77 roků. Devět pacientů prodělalo masivní embolii s hemodynamickou nestabilitou před operací, 13 nemocných bylo před operací oběhově stabilních. Všechny operace byly provedeny v mimotělním oběhu s průměrnou dobou srdeční zástavy 50,4 min. U šesti nemocných byla použita metoda retrográdní perfuze plicních žil. U 16 nemocných (72,7 %) byly nalezeny emboly v kmeni a/nebo v obou větvích plicnice. U třech nemocných nebyly makroskopicky patrné emboly nikde, ale u dvou z nich byly vyplaveny až retrográdní perfuzí přes plicní žíly. U 8 nemocných byly současně nalezeny tromby nebo emboly i v srdečních dutinách.
Výsledky:
V časném pooperačním období zemřelo pět nemocných (mortalita 22,7 %). Mortalita byla rozdílná ve skupinách s masivní embolií a kardiogenním šokem (44,4 %) a oběhově stabilních (7,7 %).
Závěr:
Zdokonalením chirurgické techniky je možné nemocným nabídnout nejen odstranění velkých embolů z plicnice a jejich větví, ale i drobnějších embolů z periferie. Tím se spolu se zlepšováním výsledků indikace k chirurgické léčbě opět rozšiřují.

Řada nemocných na interních odděleních má závažné riziko žilní tromboembolie. Stupeň rizika se opírá o dobře definované rizikové faktory a dobře definovaná přidružená onemocnění. Farmakologická profylaxe je bezpečným a ověřeným prostředkem k prevenci žilní tromboembolie u interních nemocných. Doporučení z guidelines na principu medicíny založené na faktech a údaje z registrů nejsou zatím uváděny plynule do klinické praxe. Plně mobilní nemocní na interních odděleních mají většinou nízké riziko žilní tromboembolie a není u nich třeba specifická profylaxe. Ležící nemocní na interních odděleních mají střední riziko žilní tromboembolie, a nemají-li krvácivé kontraindikace, je u nich plně indikována farmakoprofylaxe žilní tromboembolie (nízkomolekulární heparin či nízké dávky nefrakcionovaného heparinu 2-3krát denně nebo fondaparinux) doplněná mechanickou profylaxí. Znovu zdůrazňujeme nevhodnost užívání kyseliny acetylsalicylové v profylaxi a léčbě žilní tromboembolie. Domníváme se, že pro účelné uplatnění doporučení pro profylaxi žilní tromboembolie je podstatná úloha osobností v oboru a geografické oblasti, vytváření edukačních programů, mezioborová spolupráce a vytváření klinických auditů a registrů nemocných.

Úvod:
Implantace aortálního alograftu (homograftu) do aortální pozice u dospělých nemocných je standardizovaná operace, ale její indikace zůstává kontroverzní. Zastánci tohoto typu náhrady aortální chlopně ji indikují nejčastěji u nemocných s infekční endokarditidou aortální chlopně a u pacientů, kterým tento typ infekce hrozí. Dovolujeme si prezentovat naše střednědobé výsledky.
Soubor nemocných a výsledky:
V období říjen roku 2002 až duben roku 2008 bylo na našem oddělení implantováno celkem 61 aortálních alograftů u 60 nemocných. Mužů bylo 46 (76,8 %) a průměrný věk celého souboru byl 57 ± 10,76 let. Časná (30denní) mortalita 9 nemocných (15,0 %, všichni s diagnózou akutní infekční endokarditida - 5krát nativní a 4krát prostetická), pozdní mortalita 1 nemocný (1,6 %). Doba sledování je 1-66 měsíců, průměr 39,18 SD ± 14,3 měsíce, medián 42 měsíců.
Závěr:
Implantace aortálního alograftu do aortální pozice u dospělých je zavedenou metodou s minimem komplikací. Relativně vysoká časná mortalita je v našem souboru dána především základní diagnózou a špatným stavem nemocných před výkonem - všichni zemřelí byli nemocní s akutní infekční valvární nebo protézovou endokarditidou a selháváním minimálně jednoho orgánu před výkonem.

Úvod a cíl:
Familiární kombinovaná hyperlipidemie je nejčastější dědičnou dyslipidemií, obvykle spjatou s inzulinovou rezistencí. Nedávno byla redefinována diagnostická kritéria familiární kombinované hyperlipidemie: v rodině by se měli vyskytovat alespoň 2 prvostupňoví hyperlipidemičtí příbuzní současně s triglyceridy ≥ 1,5 mmol/l a apolipoproteinem B ≥ 1,20 g/l. Cílem této studie bylo zhodnotit vztah mezi lipoproteinovým fenotypem a přítomností inzulinové rezistence a posoudit přítomnost metabolického syndromu.
Metodika:
Lipidové parametry a parametry asociované s inzulinovou rezistencí byly určeny u 90 jedinců z rodin s familiární kombinovanou hyperlipidemií a u 38 kontrol. Členové postižených rodin byli dále rozděleni na hyperlipidemickou a normolipidemickou skupinu.
Výsledky:
Ve srovnání s normolipidemickou a kontrolní skupinou vykazovala hyperlipidemická skupina pouze signifikantně vyšší hladiny proinzulinu nalačno [HL 17,4 ± 1,5 vs NL 12,8 ± 1,4 (p = 0,030) a CO 11,1 ± 1,4 (p = 0,003)]. Rozdíly v hladinách C-peptidu [HL 2,56 ± 0,19 vs NL 2,27 ± 0,17 (p = NS) a CO 2,07 ± 0,18 (p = NS)] a inzulinu [HL 9,40 ± 0,78 vs NL 7,78 ± 0,71 (p = NS) a CO 7,30 ± 0,76 (p = NS)] nalačno a HOMA indexu [HL 2,16 ± 0,21 vs NL 1,84 ± 0,20 (p = NS) a CO 1,69 ± 0,21 (p = NS)] nedosahovaly statistické významnosti. Naproti tomu členové rodin s familiární kombinovanou hyperlipidemií s přítomností metabolického syndromu (NCEP-ATP III) měli ve srovnání se svými příbuznými bez metabolického syndromu a s kontrolami signifikantně vyšší lačnou hladinu inzulinu [FCH s MS 12,74 ± 1,42 vs HL bez MS 9,21 ± 0,92 (p = 0.030); a vs NL bez NS 6,75 ± 0,80 (p = 0.001)], proinzulinu [FCH s MS 25,28 vs HL bez MS 15,69 ± 1,75 (p = 0,002); a vs NL bez MS 11,20 ± 1,51 (p = 0,0001)] a HOMA index [FCH s MS 3,03 ± 0,39 vs HL bez MS 2,13 ± 0,25 (p = 0,042) a NL bez MS 1,56 ± 0,22 (p = 0,003)].
Závěr:
Přítomnost metabolického syndromu by mohla detekovat nejvíce inzulin-rezistentní jedince v rodinách s familiární kombinovanou hyperlipidemií, kteří jsou v nejvyšším riziku kardiovaskulárních chorob.

Magnetická rezonance je moderní zobrazovací metodou, která umožňuje zobrazení s vysokou přesností v libovolných tomografických vrstvách. Technologický rozvoj v posledních letech umožnil rozšíření této vyšetřovací techniky v řadě medicínských oborů včetně kardiologie. Kromě vyšetření myokardu zahrnují kardiologické indikace zobrazení magnetickou rezonancí vyšetření aorty, plicnice, koronárních a renálních arterií. Dynamické zobrazení lze využít pro hodnocení kinetiky a funkce srdečních oddílů. Statická zobrazení slouží hlavně k posouzení struktury stěny myokardu u nemocných s kardiomyopatiemi a ischemickou chorobou srdeční. Výtěžnost statického zobrazení může být zvýšena podáním paramagnetické kontrastní látky, která se signifikantně více vychytává v oblastech patologicky změněného myokardu. Tímto způsobem je možné zobrazit akutní nekrózu, fibrózu i zánětlivou infiltraci myokardu. Zobrazení magnetickou rezonancí dále umožňuje diagnostiku intrakardiálních tumorů a trombů, chlopenních vad a onemocnění perikardu. Přes rozsáhlé možnosti zobrazení, které přináší zobrazení magnetickou rezonance, je širší klinické využití této metody limitováno omezenou dostupností a vysokou cenou vyšetření.

Probiotika jsou živé kultury mikroorganizmů příznivě působící na lidské zdraví a používané v léčbě mnoha chorob. Řada článků z USA i západní Evropy však popisuje nedostatečné informace o obsahu a množství bakterií v případě některých probiotik, a především fakt, že řada preparátů živé mikroorganizmy buď vůbec neobsahuje, obsahuje jiné, či v menším množství. Vzhledem k tomu, že zprávy týkající se probiotik dostupných u nás chybějí, zhodnotili jsme informace a kultivačně vyšetřili 13 u nás dostupných probiotik. U všech byly informace o rodu i druhu obsažených bakterií, údaj o množství (ze 7 kombinovaných preparátů však jen u 2 o množství jednotlivých druhů; v ostatních případech bylo udáno jen celkové množství bakterií). Ze všech preparátů byl vykultivován udaný rod minimálně v udaném množství. Informace jsou pro klinickou praxi tudíž dostatečné a obsah i množství bakterií odpovídá deklarovaným množstvím.

Katetrová ablace se stává rutinní léčbou fibrilace síní. Jsou prezentovány bezprostřední a dlouhodobé výsledky ablace metodou izolace plicních žil konvečně nebo pomocí elektroanatomického mapování u nemocných s intermitentní fibrilací síní.
Soubor nemocných a metodika:
Ablace byla provedena ve 173 výkonech u 150 pacientů (26 žen) průměrného věku 52,4 ± 10,7 let.
Výsledky:
Při prvním výkonu bylo u prvních 110 pacientů docíleno úplné izolace u 358 (96 %) ze 372 cílených plicních žil. U 286 (77 %) z těchto 372 plicních žil, které byly vyšetřeny angiograficky před a po izolaci, došlo k zúžení jejich ústí ze 12,6 ± 2,7 na 12,1 ± 2,8 mm. Asymptomatické zúžení ústí v rozmezí 25 až 50 % se vyskytlo u 16 (5,6 %) plicních žil. U následujících 40 pacientů bylo dosaženo úplné izolace u všech 160 plicních žil a u žádné z nich nebyl zjištěn vznik stenózy ústí a turbulentního proudění při transezofageální echokardiografii 1 měsíc po ablaci. 22 pacientů (15 %) podstoupilo 2. a 1 pacient 3. ablaci. Komplikace (embolická příhoda do CNS s hemianopsií) se vyskytla při jednom (0,06 %) ze 173 výkonů. Pacienti jsou sledováni po dobu 15,9 ± 10,3 měsíců. Prvních 110 pacientů je sledováno 9 až 40 měsíců a následujících 40 pacientů je sledováno 1-6 měsíců po ablaci. U prvních 110 pacientů se ve 3., 6., 9. 12. a 18. měsíci sledování neobjevila recidiva fibrilace síní u 77 %, 82 %, 83 %, 83 %, 86 %, resp. 89 % pacientů a klinického benefitu, tj. odstranění klinicky významné fibrilace síní, bylo dosaženo u 85 %, 89 %, 91 %, 93 %, 92 %, resp. 89 % pacientů. U následujících 40 pacientů se klinický benefit bez recidivy fibrilace síní dostavil ve 3. a 6. měsíci sledování u 91 % resp. 100 % nemocných. Ablace byla spojena s významnou redukcí antiarytmické a antikoagulační léčby.
Závěr:
Katetrová ablace intermitentní fibrilace síní u pacientů bez významného strukturálního postižení srdce, jejímž základem je úplná izolace plicních žil, je vysoce účinná a relativně bezpečná. Přestože se technologie i ablační strategie stále vyvíjejí, lze ablaci pro fibrilaci síní již v současné době zařadit mezi rutinní léčebné metody.

Maskovaná hypertenze značí hypertenzi zjištěnou při ambulantním denním měření krevního tlaku (průměrný TK ≥ 135 a/nebo ≥ 85 mm Hg) provázenou normálními hodnotami kazuálního krevního tlaku (TK < 140 a < 90 mm Hg). Domácí krevní tlak se má měřit 2krát denně po 7 dnů v týdnu, při čemž měření prvého dne se nebere v úvahu, protože krevní tlak bývá vyšší prvého dne. V diagnostice hypertenze se tak lze setkat s následujícími skupinami nemocných: a) skutečná hypertenze - hypertenze u lékaře i hypertenze doma+; b) skutečná normotenze - normální TK u lékaře i doma+; c) hypertenze bílého pláště - hypertenze u lékaře, normální TK doma a d) maskovaná hypertenze - normální TK u lékaře, avšak hypertenze doma. Maskovaná hypertenze byla opětovaně zjištěna i metodikou ambulantního denního monitorování TK. Podle studií poslední doby poskytuje domácí měření krevního tlaku přesnější informace o kardiovaskulárním riziku nemocných nežli kazuální tlak. Prognóza maskované hypertenze je horší nežli prognóza hypertenze bílého pláště. Maskovanou hypertenzi provází častěji vyšší hmotnost levé komory srdeční a častější výskyt aterosklerotických plátů v karotidách. Prognóza maskované hypertenze se tak blíží prognóze nekontrolované hypertenze. Doma měřený krevní tlak je také podstatně lepším prediktorem rizika cévní mozkové příhody nežli kazuální krevní tlak. Při nálezu maskované hypertenze při domácím měření krevního tlaku je třeba nejdříve potvrdit výskyt maskované hypertenze ještě jednou. Definitivní potvrzení maskované hypertenze přinese pak 24hodinové monitorování krevního tlaku. Pro detekci maskované hypertenze je však domácí měření krevního tlaku zásadně důležité. Podle doporučení Evropské společnosti pro hypertenzi bychom měli myslet na maskovanou hypertenzi u pacientů, kteří mají někdy normální tlak, jindy zvýšený tlak, dále u pacientů s normálním TK nebo vysokým normálním TK, u nichž nalezneme známky hypertrofie levé komory, u osob s rodinnou anamnézou hypertenze u obou rodičů, u nemocných s mnohotnými rizikovými faktory kardiovaskulárních chorob a možná i u diabetiků.

Autor poukazuje ve svém přehledném článku o geriatrii jako na svébytnou vědní disciplínu s těsným vztahem k vnitřnímu lékařství. Z něho ve své každodenní klinické praxi bezprostředně vychází. Používá však navíc některé metody a přístupy specifické pro práci se seniory. Vedle základních charakteristik práce geriatra poukazuje na význam funkčního geriatrického vyšetření, při němž je kladen vedle somatického hodnocení důraz i na hodnocení soběstačnosti, mentálního a sociálního stavu. Autor dále provádí analýzu věkového složení populace a s tím spojených specifik. V klinické práci geriatra klade důraz na užití specifického geriatrického režimu. Analyzuje aktuální demografickou situaci a její prognózu do budoucna nejen v ČR, ale i celosvětově. Upozorňuje na závažnost demografické prognózy spojenou s nárůstem populace vyššího věku a současně na fenomén stárnutí staré populace. Předkládá, jaké jsou optimální indikace pro geriatrickou hospitalizaci a kteří pacienti z ní mohou nejvíce profitovat. V závěru poukazuje na to, jak je zajištěna zdravotní péče o seniory v ČR a jaká je její reálně předpokládaná potřeba.

Icodextrin, polymer glukózy, je vedle glukózy alternativním osmotickým agens peritoneálně dialyzačních roztoků. Ultrafiltraci generuje na principu koloidní osmózy, a je proto účinný i při dlouhotrvajících (např. nočních) prodlevách a vysoké permeabilitě peritonea, kdy zabraňuje zpětné resorpci dialyzátu. Ultrafiltrace je udržena i při případné peritonitidě. Incidence bakteriální peritonitidy se při léčení icodextrinovým a glukózovým roztokem neliší. Při icodextrinu byl svého času pozorován zvýšený výskyt sterilní peritonitidy. Přičinou byla kontaminace některých šarží roztoku peptidoglykanem, což je součást buněčné stěny grampozitivních bakterií. Exaktními izotopovými metodami bylo prokázáno, že léčení icodextrinovým roztokem zlepšuje stav hydratace peritoneálně dialyzovaných nemocných, což dává předpoklad pro snazší kontrolu krevního tlaku. Při dialýze s icodextrinem dochází ke snížení masy levé komory. Akutní hemodynamické účinky icodextrinu zatím vzhledem k metodickým problémům provedených studií není možné jednoznačně interpretovat. Pokud je do preskripce peritoneální dialýzy zařazen místo glukózového icodextrinový roztok, snižuje se metabolická zátěž glukózou, což může příznivě ovlivnit hyperlipidemii, hyperinzulinemii, hyperleptinemii, u diabetiků navíc i kontrolu glykemie. Funkce peritonea jako dialyzační membrány je při léčení icodextrinovým roztokem stabilní, pravděpodobně déle než při léčení glukózovými roztoky. Data z rozsáhlého registru dokladují nižší mortalitu nemocných léčených icodextrinem, to však bude muset být potvrzeno v prospektivních randomizovaných kontrolovaných studiích.

Autoři podávají přehled vývoje v oblasti terapie akutní promyelocytární leukemie (APL) od roku 1964 do současnosti. Práce je zaměřena na hlavní objevy a klíčové studie, které formovaly současný a téměř standardní léčebný přístup k APL. Prvním významným počinem bylo v roce 1967 použití antracyklinů v úvodní léčbě APL. Po roce 1972 se začal používat v léčbě koagulopatie heparin a významně se zvýšila intenzita substituční transfuzní léčby. Největším objevem a přínosem však zůstává diferenciační terapie pomocí kyseliny all-trans retinové (ATRA). První klinická studie, která přinesla informace o použití ATRA v indukční léčbě APL, byla přitom zahájena v Číně v roce 1986. Následovala řada prací zaměřených na patogenezu a léčbu APL, nejdůležitější jsou analyzovány a citovány. Dalším důležitým objevem bylo zjištění efektivity oxidu arzenitého (ATO) v léčbě APL, jehož místo je nyní především v léčbě relapsu APL. Součástí přehledu je rovněž současný pohled na leukemogenezu APL a analýza vzniku rezistence k ATRA. Na závěr autoři upozorňují na důležitost včasné diagnostiky APL, která je základní podmínkou úspěšné léčby této nemoci.