Panel odborníků z České republiky a Slovenské republiky s přispěním profesora C. Borghi z Boloňské univerzity projednal klinický postup pro vyšetřování a léčbu hyperurikemie (HU) u pacientů se zvýšeným kardiovaskulárním (KV) rizikem. Vzhledem k tomu, že zvýšená hladina kyseliny močové (KM) modifikuje KV riziko, je potřeba ji považovat za významný modifikující faktor KV rizika a identifikovat pacienty, u nichž může její terapeutické snížení zlepšit KV výsledky. Absence selekce vhodných pacientů je zřejmě důvodem dosavadních nejednotných výsledků studií, které hodnotily klinické výsledky antihyperurikemické léčby. Panel odborníků navrhuje léčit HU danou zvýšením aktivity xantinoxidázy (XO), která je spojena se zvýšením KV rizika, nikoliv HU vzniklou v důsledku snížené renální exkrece KM, která není z KV pohledu tak riziková. Pro odlišení navrhuje používat nový index poměru sérové hladiny KM a kreatininu (sKM/sCr), který prokázal korelaci s výskytem KV příhod. Hladinu KM doporučuje za účelem KV prevence vyšetřovat u pacientů se zvýšeným KV rizikem (s hypertenzí, diabetem, dyslipidemií, chronickým onemocněním ledvin, akumulací KV rizikových faktorů či KV onemocněním) a při hodnotě indexu sKM/sCr > 3,6 zahájit intervenci k cílovým hodnotám KM v séru < 360 µmol/l u mužů a < 300 µmol/l u žen. Intervence spočívá v edukaci pacienta a úpravě životního stylu, optimalizaci léčby dalších KV rizikových faktorů a podávání inhibitoru XO, v 1. linii alopurinolu. Dávku alopurinolu je třeba postupně titrovat v rozmezí obvykle 100-300 mg/den podle dosažení cílové hladiny KM při pravidelných kontrolách 1× za 4-6 týdnů. Po stabilizaci stavu je doporučena pokračující léčba za pravidelného monitorování 1× za 6 měsíců.

Onemocnění ledvin je u pacientů s mnohočetným myelomem časté. Z důvodu nepříznivé prognózy nebyli pacienti s nezvratným selháním ledvin při mnohočetném myelomu akceptováni k transplantaci ledviny. Současné terapeutické režimy mnohočetného myelomu významně zlepšily přežití těchto pacientů, a proto jsou častěji referováni k transplantaci ledviny. Recentně publikovaná data podporují přístup, že určitá kohorta pacientů může z transplantace ledviny profitovat. Jedná se zejména o pacienty bez zásadních komorbidit s trvající remisí mnohočetného myelomu, součástí jehož léčby byla transplantací kostní dřeně. Je nezbytný multidisciplinární přístup s individualizovaným posouzením transplantability. Tento přehledný článek sumarizuje poznatky týkající se možností transplantace ledviny u pacientů s mnohočetným myelomem.

Léčba chronické hepatitidy C kombinací přímo působících perorálních virostatik (Directly Acting Antivirals - DAA) má vysokou účinnost (až 100 %), minimum kontraindikací a mimořádně příznivý bezpečnostní profil. Pozornost je nutné věnovat především lékovým interakcím, které jsou však dobře zdokumentované a uspokojivě řešitelné i v běžné klinické praxi. Současné možnosti bezinterferonové léčby představují kombinace sofosbuviru s jinými DAA nebo s ribavirinem a kombinace paritapreviru potencovaného ritonavirem + ombitasvir ± dasabuvir ± ribavirin.

Cieľ: Medzinárodná observačná štúdia sa uskutočnila s cieľom získať prehľad o súčasnom manažmente zvýšenej hladiny cholesterolu prenášaného lipoproteínmi s nízkou hustotou (LDL-C) u vysoko rizikových (high-risk - HR) a veľmi vysoko rizikových (very high-risk - VHR) pacientov s hyperlipidémiou naprieč strednou, východnou Európou a v Izraeli. V tomto príspevku prezentujeme údaje týkajúce sa slovenskej subpopulácie.
Metódy: Do štúdie sme zaradili dospelých pacientov, ktorí dostávali hypolipidemickú liečbu (lipid-lowering therapy - LLT) a chodili na bežné kontroly k špecialistom (kardiológ/diabetológ/internista) z 9 pracovísk zapojených do štúdie (vrátane univerzitných/špecializovaných centier) na Slovensku. Údaje boli zozbierané retrospektívne zo zdravotných záznamov pacientov a pokrývali obdobie 12 mesiacov pred zaradením do štúdie.
Výsledky: Zaradených bolo 150 pacientov, priemerný (rozmedzie) vek 62,8 (2684) roka, medzi ktorými bolo 24 pacientov s familiárnou hypercholesterolémiou a 109 pacientov liečených v rámci sekundárnej prevencie. Takmer všetci pacienti (147; 98,0 %) dostávali statíny buď v monoterapii (114; 76,0 %), alebo v kombinácii s inou LLT (33; 22,0 %): u 11 (7,3 %) pacientov sa zistila prítomnosť príznakov intolerancie statínov. Priemerná hladina LDL-C bola 3,0 (1,17,1) mmol/l na prvej návšteve a 2,6 (0,77,7) mmol/l na poslednej návšteve zahrnutej do obdobia sledovania. Iba 2 zo 16 HR pacientov (12,5 %; 95% interval spoľahlivosti -IS: 1,638,4 %) a 40 zo 134 VHR pacientov (29,9 %; 95% IS: 22,338,4 %) dosiahli odporúčané cieľové hodnoty LDL-C < 2,5 mmol/l (HR pacienti) a < 1,8 mmol/l (VHR pacienti) počas obdobia sledovania. V podskupine pacientov s FH dosiahli tieto cieľové hodnoty 2 z 15 HR pacientov (13,3 %; 95% IS: 1,740,5 %) a 2 z 9 VHR pacientov (22,2 %; 95% IS: 2,860,0 %). V prípade pacientov s jednoznačnou/pravdepodobnou FH (skóre ≥ 6 podľa Dutch Lipid Clinic Network) dosiahli tieto cieľové hodnoty 2 z 15 HR pacientov (13,3 %; 95% IS: 1,740,5 %) a 0 zo 6 VHR pacientov. Počas 12mesačného obdobia sledovania sa kardiovaskulárne príhody (≤ 3) vyskytli celkovo u 41 pacientov (27,3 %).
Záver: Naše zistenia poskytujú obraz toho, ako sú pacienti liečení na hyperlipidémiu na Slovensku. Zistili sme, že napriek rozšírenému používaniu statínov je značný podiel pacientov "podliečený" (najmä pacienti s FH) a nedosahuje cieľové hodnoty LDL-C odporúčané v európskych odborných odporúčaniach. V dôsledku toho sú aj naďalej vystavení zvýšenému riziku kardiovaskulárnych príhod.

Cushingov syndróm (CS) je pomerne vzácne ochorenie charakterizované autonómnou hypersekréciou kortizolu. Ročná incidencia CS je 2-3/milión obyvateľov. Incidencia akromegálie je 3-4 pacienti na 1 000 000 za rok. Ochorenie je spôsobené hypersekréciou rastového hormónu (RH) v 99 % na podklade adenómu hypofýzy. V našej kazuistike prezentujeme 41-ročnú ženu s kombináciou Cushingovho syndrómu a akromegálie. Pacientka bola vyšetrená v NEDU Ľubochňa pre centripetálny typ obezity a hirzutizmus. Laboratórne bola prítomná hyperkortizolémia bez cirkadiánnej variácie, hyperkortizolúria s elevovanou hladinou adrenokortikotropného hormónu (ACTH). Realizovaná 2 mg dexametazónová blokáda bez adekvátnej supresie kortizolu v sére a moči až v 8 mg blokáde došlo k supresii kortizolúrie. Magnetická rezonancia (MR) s nálezom v. s. pikoadenómu hypofýzy veľkosti 2 mm. Následne bola realizovaná transsfenoidálna resekcia pikoadenómu hypofýzy. Histopatologické a imunohistochemické nálezy neodhalili ACTH produkujúci adenóm hypofýzy. Pozákrokovo pretrvával hyperkortizolizmus s novozachyteným hypersomatotropizmom. Do liečby bol pridaný Ketokonazol 200 mg tbl 1/2-0-1 a Lanreotid v dávke 120 mg každých 42 dní. Kontrolná MR hypofýzy preukázala drobnú ložiskovú štruktúru s rozmermi 3 × 4 mm. Po súhlase pacientky s odstupom 3 rokov bola vykonaná endoskopická revízia rezidua. Histologické a imunohistochemické vyšetrenia bez potvrdenia adenómu s ACTH a RH sekréciou. Pozákrokovo opäť nedošlo k znormalizovaniu plazmatických hladín IGF-1 s pretrvávaním hyperkortizolizmu. Bola opätovne začatá liečba Lanreotidom v pôvodnej dávke ako aj Ketokonazolom s navýšením dávky 200 mg na 3-krát 1 tbl.

Sdělení silně negativní informace typu "máte rakovinu" vyvolá v každém jedinci bouřlivou reakci, která má určité fáze. Jako první tuto reakci na nádorové onemocnění popsala Elizabeth Kübler‑Rossová. Její popis však vystihoval ty nejvíce zřetelné reakce, zatímco méně nápadné reakce nemocného se v tomto původním popisu nevyskytují. Cílem textu je seznámit čtenáře s kompletním spektrem všech možných reakcí nemocného na citované sdělení, tak jak se s nimi v reálném životě setkáváme.

Východisko: Asymptomatické osoby se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem představují jednu z priorit kardiovaskulární prevence, v praxi ale často opomíjenou. Naším cílem bylo objektivizovat, jak vysokorizikové osoby dosahují léčebných cílů v primární péči. Metoda: Analýza zahrnovala náhodný vzorek obecné populace, vyšetřený v rámci populačního průzkumu postMONICA v letech 2016-2017. Probandi byli kategorizováni podle svého individuálního kardiovaskulárního rizika na základě principů 6. společných evropských doporučení a porovnána byla jejich skutečná kontrola rizikového profilu s teoretickými doporučenými cíli kardiovaskulární prevence. Výsledky: Celkem bylo do analýzy zařazeno 898 subjektů ve věku 25-75 let (47 % mužů). Mezi nimi, 16,7 % subjektů bylo klasifikováno do kategorie "velmi vysoké riziko", 36,8 % jako "vysoké riziko", zatímco zbylých 46,5 % jako jen mírně zvýšené nebo nízké celkové individuální riziko. Z hlediska adherence k doporučeným principům, ve skupině s "velmi vysokým rizikem" abstinovalo od tabáku v jakékoliv podobě jen 58,7 %, náležitou fyzickou aktivitu (≥ 150 min alespoň mírné aktivity týdně) nahlásilo 38 %, doporučenou tělesnou konstituci (BMI 20-25 kg/m²) vykazovalo 16,7 %, náležitý krevní tlak (< 140/90 mm Hg) 39,3 % a cílové hodnoty LDL-cholesterolu (< 1,8 mmol/l) dosáhlo jen 8,7 % subjektů. V kategorii "vysokého rizika" byla adherence k těmto cílům následující: 83,9 % (abstinence od tabáku), 32,7 % (fyzická aktivita), 17 % (tělesná konstituce), 58,2 % (krevní tlak) a 30,8 % (LDL-cholesterol < 2,5 mmol/l). Přijatelnější byla v obou rizikových kategoriích kontrola glukózového metabolismu (HbA_1c < 53 mmol/mol u diabetiků), tj. 75 % a 81 %, respektive. Závěr: Celková adherence k doporučeným principům kardiovaskulární prevence vysokorizikových osob je v primární péči velmi daleko od svého optima a markantní je toto zejména u subjektů s velmi vysokým rizikem

Mužský hypogonadismus spojený s obezitou pomáhá různými mechanismy k dalšímu ukládání tuku a naopak obezita přispívá k redukci tvorby androgenů. Proto je vhodné hypogonadismus diagnostikovat a léčit. Definice hypogonadismu je založena na subnormálních hladinách testosteronu a současném výskytu příznaků hypogonadismu, které jsou však značně nespecifické. Protože obezita značně snižuje koncentraci globulinu vázajícího pohlavní hormony SHBG, je třeba u této skupiny ověřit snížení volného testosteronu nebo indexu volných androgenů a neposuzovat deficit testosteronu jen na základě analýzy celkového testosteronu. Prokázaný hypogonadismus při obezitě má být léčen jak substitucí testosteronem, tak redukcí hmotnosti. Za nejúspěšnější v léčbě se v tomto směru považuje zatím bariatrická chirurgie.

Neceliakální glutenová senzitivita byla recentně uznána odbornou veřejností jako součást spektra chorob vyvolaných lepkem. Je definována jako onemocnění projevující se gastrointestinálními nebo extraintestinálními symptomy, jež vyvolává konzumace stravy obsahující lepek u jedinců, kteří netrpí celiakií ani alergií na pšenici. V současnosti pro tuto jednotku není dostupný žádný specifický sérologický marker, a tak bývá diagnóza neceliakální glutenové senzitivity stanovena per exclusionem: vyžaduje vyloučení celiakie sérologickým a histologickým vyšetřením, vyloučení alergie na pšenici, zlepšení či vymizení symptomů po bezlepkové dietě a definitivní potvrzení expozičním testem. Článek popisuje současné znalosti o patofyziologii neceliakální glutenové senzitivity, rozebírá klinický a epidemiologický obraz, diagnózu a léčbu této nové klinické jednotky.

Naše kazuistika popisuje případ nemocného s hypersenzitivní reakcí vznikající pravidelně během prvních minut po zahájení hemodialýzy. Tato reakce provázená pletorickým zabarvením v obličeji, bronchospazmem, hypertenzí, úzkostí a následně poklesem saturace hemoglobinu kyslíkem měřené pulzním oxymetrem a obrazem centrální cyanózy přicházela pravidelně bez ohledu na použitý typ dialyzátoru, premedikaci či předchozí laváž systému izotonickým roztokem chloridu sodného. Pokles počtu krevních destiček a klidný průběh dialýzy provedené bez heparinu upozornily na skutečnou podstatu problému, jehož řešením bylo v našem případě užití techniky regionální antikoagulace 4% citronanem sodným v průběhu intermitentní hemodialýzy.

Článek přehledově pojednává o významu molekulární diagnostiky chronické myeloidní leukemie, molekulárního monitorování účinnosti léčby, zbytkové nemoci a rezistence na terapii a role Národní referenční laboratoře ÚHKT v těchto oblastech vyšetřování. Kvalitativní detekce založená na multiplexové reverzně transkriptázové PCR potvrzuje přítomnost mRNA fúzního genu BCR-ABL ve vyšetřovaném vzorku, a tedy diagnózu chronické myeloidní leukemie. Charakterizace typu přestavby je rovněž významná pro následující monitorování nemoci, které probíhá na úrovni kvantifikace transkriptů BCR-ABL. Kvantitativní stanovování BCR-ABL transkriptů probíhá v pravidelných intervalech a umožňuje sledovat kinetiku nemoci v průběhu léčby na molekulární úrovni. Milníkem úspěšného managementu léčby chronické myeloidní leukemie inhibitory tyrozinových kináz je dosažení velké molekulární odpovědi, která odpovídá úrovni BCR-ABL transkriptů ≤ 0,1 %^IS. Tudíž zcela zásadní je sjednocování kvantifikace BCR-ABL mezi laboratořemi, které probíhá na národní a mezinárodní úrovni. Celosvětově je v současné době intenzivně řešena otázka definice a monitorování kompletní molekulární remise, resp. míry hluboké molekulární odpovědi, jelikož s nástupem nové generace léčiv se vyšší procento pacientů dostává do molekulární remise. Nejvíce probádaným a jasně prokázaným mechanizmem rezistence na léčbu TKI jsou mutace kinázové domény v BCR-ABL. Sangerovo sekvenování je zlatým standardem pro rutinní detekci a charakterizace BCR-ABL mutací. V současnosti se do popředí zájmu dostává sekvenování 2. generace, od kterého se očekává možné objasnění vzniku mutací a klonálního vývoje pod tlakem TK inhibitorů a případné dopady této extrémně citlivé technologie na prognózu.

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je nejčastější chronická plicní nemoc, která postihuje stovky milionů lidí ve světě a je asociována se signifikantní morbiditou a mortalitou. V této přehledné práci autoři představují internistům aktuální koncept péče o pacienty s CHOPN, souhrn nejdůležitějších poznatků a doporučení formulované expertní skupinou České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP. Detailnější verze pozičního dokumentu byla publikována v roce 2020 v anglickém jazyce. Cílem autorů této práce bylo přetavit nejnovější vědecké poznatky do kontextu reálné medicínské praxe v České republice. Koncept péče o pacienty s CHOPN je založen na komplexnosti přístupu k pacientovi s respektováním individuálních rysů jeho nemoci a snahou o maximální možnou míru individualizace léčby.

Castlemanova choroba (CD) představuje heterogenní skupinu poruch krvetvorby s charakteristickými histopatologickými znaky. CD může tvořit unicentrickou (UCD) anebo multicentrickou formu (MCD). Některé případy MCD jsou způsobeny infekcí herpesvirem-8 (HHV-8), zatímco jiné jsou HHV-8 negativní (idiopatická multicentrická Castlemanova choroba - iMCD). Léčba iMCD není jednoduchá a výsledky mohou být neuspokojivé. V tomto článku stručně informujeme o symptomech iMCD a mezinárodních diagnostických kritériích pro HHV-8 negativní iMCD a o mezinárodním doporučení pro léčbu iMCD.

Sympozium společnosti PRO.MED.CS Praha a.s bylo věnováno zásadním aspektům terapie hypertenze, jako je adherence k léčbě, nepřetržitá kontrola krevního tlaku (TK) a prevence hypertrofie levé komory srdeční. Prof. J. Widimský se ve své přednášce zaměřil na dodržování antihypertenzní léčby. Ukázal, že vedle řady dalších aspektů je přímo ovlivněna snášenlivostí zvoleného přípravku. Horší tolerance thiazidových diuretik se proto odráží v nízké adherenci k této třídě antihypertenziv a v jejich nejčastějším vysazování. Nejvyšší adherence je naopak pozorována u blokátorů systému renin­‑angiotenzin. Z nich jsou velmi dobře tolerovány sartany. MUDr. Vysočanová hovořila o variabilitě TK. Jak uvedla, i přes řadu faktorů, které vedou k fyziologickým výkyvům TK, je u pacientů s hypertenzí jeho variabilita v rámci 24 hodin, mezi jednotlivými dny nebo mezi kontrolami u lékaře spojena se zvýšeným rizikem KV příhod a vyšší celkovou mortalitou. Tato variabilita může být důsledkem non­‑adherence s léčbou. Proto je pro snížení rizika KV příhod třeba volit antihypertenziva s 24hodinovou účinností, příznivým vlivem na variabilitu TK a dobrou snášenlivostí. Tato kritéria splňuje např. telmisartan. Telmisartan prokázal také velmi silný vliv na regresi hypertrofie levé komory srdeční, které se ve své přednášce věnoval MUDr. Veselý. Stejný efekt byl doložen i u indapamidu, thiazidům podobného diuretika, a u nitrendipinu, blokátoru kalciového kanálu. Přítomnost hypertrofie levé komory je přitom spojena se zvýšeným rizikem KV příhod a její regrese riziko srdečních příhod i cévních mozkových příhod snižuje, jak bylo doloženo při léčbě nitrendipinem či indapamidem.

Kardiovaskulární onemocnění jsou u pacientů s diabetem 2. typu stále nejčastější příčinou úmrtnosti. Studie zaměřené na kardiovaskulární bezpečnost nových antidiabetik, které v posledních 20 letech významně rozšířily léčebné možnosti diabetu 2. typu, přinesly důkazy nejen o kardiovaskulární bezpečnosti inhibitorů SGLT-2 (SGLT-2i, gliflozinů), ale vcelku nečekaně prokázaly i jejich významný vliv na pokles kardiovaskulárního rizika, rizika srdečního selhání a na nefroprotektivitu. Poprvé bylo snížení kardiovaskulární a celkové mortality prokázáno pro empagliflozin v roce 2015 u pacientů ve velmi vysokém kardiovaskulárním riziku. Na základě dalších studií s glifloziny u diabetiků, ale i u osob bez diabetu, se ukazuje, že zejména v oblasti ochrany před rozvojem a progresí srdečního selhání a v oblasti zachování glomerulární filtrace mají glifloziny farmakoterapeuticky více shod než rozdílů. Revoluční přínos SGLT-2i je proto dnes vnímán nejen diabetology, ale i kardiology a nefrology. Glifloziny v kardiologických doporučeních u pacientů s diabetem ve velmi vysokém kardiovaskulárním riziku atakují dosud neotřesitelnou pozici metforminu jako první linie antidiabetické léčby a jejich indikace by dnes u pacientů s diabetem 2. typu s aterosklerózou, srdečním a renálním selháním měla být zvažována bez ohledu na úroveň kompenzace diabetu (hodnoty glykovaného hemoglobinu). Při léčbě pacientů se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí (s diabetem nebo bez diabetu) jsou od roku 2021 dapagliflozin a empagliflozin kardiology doporučovány k prevenci hospitalizací pro srdeční selhání a ke snížení mortality s nejsilnější třídou a úrovní důkazů. Zároveň vzrůstá i uplatnění gliflozinů v léčbě pacientů s chronickým onemocněním ledvin.

I přes zlepšení vyšetření k určení klinického stadia, operační techniky a zavedení adjuvantní chemoterapie a případně radioterapie u stadií II a III nemalobuněčného plicního karcinomu (NSCLC) dochází u velkého počtu operovaných pacientů k recidivám onemocnění. Vzhledem k průlomovým výsledkům imunoterapie u pokročilých stadií NSCLC se logicky nabízely studie zkoumající její případný přínos i u operovaných nemocných. První studie se zabývaly jejím užitím v adjuvantním podání po chemoterapii, kde již prokázal přínos atezolizumab ve studii fáze III. V nedávné době bylo publikováno i tiskové prohlášení o pozitivních datech pro pembrolizumab ve stejné indikaci. Následovaly studie s neoadjuvantní imunoterapií, které ve stadiích fáze III přešly povětšinou na režim chemoimunoterapie (s případným pokračováním imunoterapie adjuvantně). Recentně vyšlo tiskové prohlášení o pozitivních výsledcích nivolumabu spolu s chemoterapií v neoadjuvantním podání. Je proto vysoce pravděpodobné, že se tyto léčebné modality v blízké době promítnou do standardních léčebných režimů.

S rozvojem moderních senzorových technologií v diabetologii v posledních cca 10 letech, kdy se nové možnosti monitorace glykemie dostávají stále častěji do každodenní klinické praxe, se vytvořily nové parametry, které se stávají standardem hodnocení míry kompenzace osob s diabetem a dokáží v některých aspektech doplnit klasické laboratorní parametry užívané dosud, zejména glykovaný hemoglobin. Nový parametr time in range představuje významný přínos nejen pro diabetology, ale také významný nástroj pomáhající pacientům v každodenním životě s diabetem.

Napriek zlepšeniu chirurgických techník, súčasným možnostiam rádioterapie aj vývoju dlhodobo pôsobiacich analógov somatostatínu sa u niektorých pacientov s akromegáliou nepodarí docieliť biochemickú kontrolu ochorenia. Nedosiahnutie optimálnych sérových hodnôt rastového hormónu (RH) a inzulínu podobného rastového faktora-1 (IGF-1) je spojené so zvýšenou morbiditou a mortalitou pacientov s akromegáliou. Antagonista receptora pre RH pegvisomant (PEG) je geneticky upravený analóg RH, ktorý zabraňuje dimerizácii receptora pre RH, t. j. procesu, ktorý je rozhodujúci pre pôsobenie RH na bunkovej úrovni. Efektom liečby je potlačenie produkcie IGF-1. V pilotných štúdiách bola dosiahnutá normalizácia hladín IGF-1 až v 90 % pacientov užívajúcich PEG. Účinnosť PEG v klinickom prostredí je o niečo nižšia, ako sa uvádza v kľúčových štúdiách, napriek tomu PEG normalizuje hladiny IGF-1 v rozsahu 65 až 97 % prípadov. Zriedkavým nežiaducim účinkom liečby môže byť zvýšenie pečeňových transamináz. Okrem toho bola v niekoľkých prípadoch opísaná progresia rastu tumoru hypofýzy. V našom prehľadovom článku uvádzame dlhodobé údaje týkajúce sa liečby pegvisomantom, diskutujeme o súvisiacich rizikách a prínosoch liečby.

Výskum črevného mikrobiómu zaznamenal v poslednej dekáde vzostup záujmu v mnohých odvetviach medicíny. Naším hlavným cieľom je poukázať na schopnosť mikróbov širokospektrálne ovplyvniť funkcie ľudského organizmu, najmä imunitného systému, a naopak, objasniť zmeny zloženia črevného mikrobiómu v potransplantačnom období a ich funkciu na dlhodobé prežívanie štepu a pacienta v kontexte výskytu širokého spektra komplikácií.

Omlouvám se laskavým čtenářům za spíše „filozofické zamyšlení“ namísto odborného textu. Jak ale popisuji níže, děje se toho v oblasti medicíny, včetně naší interny, tolik, že lze těžko vybrat to, co je nejdůležitější. Po desítkách let praxe v nemocnici i na ambulanci mi nějak připadá, že je především třeba pokusit se alespoň trochu vyznat ve spletenci problémů, úspěchů, kontroverzí, nejistot a jistot. A pojmenování a uvědomění si současné situace je asi základem pro naše rozhodování. Rozhodování v praxi, rozhodování medicínské, ale i vědecké nebo v oblasti vzdělávání...

Je známo, že chronické žilní onemocnění se v průběhu let zhoršuje. Klinických dat je však málo. Soubor nemocných a metody: Z našich pacientů, kteří byli vyšetřeni klinicky, duplexní sonografií a fotopletysmograficky, jsme vybrali 160 nemocných, kteří u nás byli vyšetřeni po 10 a více letech. Ženy tvořily 79 %. Průměrný věk byl 54 let (rozmezí 18–82 let). Varixy žil dolních končetin v rodině udávalo 49 % nemocných. Sklerotizaci žil prodělalo 6,3 %, operaci žil 10,6 % pacientů. Průměrný index tělesné hmotnosti byl 27. Použili jsme CEAP klasifikaci. V klinické třídě C1 bylo 50 pacientů, v C2 81, v C3 15 a v C4 14 pacientů. Regurgitaci v povrchových žilách jsme zjistili u 43 %. Průměrný čas žilního návratu po cvičení byl 24,5 s. Výsledky: Poslední vyšetření bylo provedeno v průměru po 13 letech (rozmezí 10–28 let). Zhoršení klinického stavu, progrese do vyšší třídy nastalo u nemocných v třídě C1 u 36 %, u nemocných C2 u 23,5 %, u C3 u 13 % a C4 u 7 %. Neprokázali jsme statisticky významný vliv sledovaných parametrů na progresi onemocnění. Závěr: Progrese onemocnění, u našeho souboru nemocných sledovaných 10 a více roků v cévní ambulanci, je menší než uvádějí populační studie.

Osteoartróza se řadí mezi nejčastější onemocnění kloubů a páteře a je charakterizována degenerativními změnami začínajícími v chrupavce. Kloubní změny způsobují bolest, ztuhlost, otok a ztrátu normální kloubní funkce. K problematice výběru metod léčby osteoartrózy se vyjadřuje řada mezinárodních doporučení. Protože však dosud chybí jednoznačně účinná kauzální léčba vedoucí k remisi onemocnění, jedná se o složitou problematiku. I možnosti účinného, ale zároveň bezpečného ovlivnění bolesti, která je nejčastější obtíží doprovázející osteoartrózu, jsou značně omezené.

Pri ochoreniach s prejavmi aktivácie zápalu je častým sprievodným stavom anémia, ktorá negatívne ovplyvňuje kvalitu života a výkonnosť pacientov. Táto anémia - anémia zápalu, je spôsobená poruchami metabolizmu železa, ktoré vedú k retencii železa v makrofágoch, cytokínmi sprostredkovanej inhibícii funkcie erytropoetínu a diferenciácii erytroidných progenitorových buniek a zníženým polčasom rozpadu erytrocytov. Anémia je väčšinou mierna až stredne závažná, normocytová a normochrómna. Vyznačuje sa nízkou cirkuláciou železa, ale normálnymi až zvýšenými hladinami zásobného feritínu a hormónu hepcidínu. Primárnym terapeutickým prístupom je liečba základného zápalového ochorenia. V prípade neúspechu možno zvážiť suplementáciu železa a/alebo liečbu liekmi stimulujúcimi erytropoetín. Krvné transfúzie predstavujú len núdzové riešenie život ohrozujúcej anémie. Perspektívne sa objavujú nové modality liečby so stratégiami modifikujúcimi hepcidín a stabilizátormi faktorov indukovateľných hypoxiou. Ich terapeutickú účinnosť je však potrebné overiť a vyhodnotiť v klinických štúdiách.

Multimorbidita - současná přítomnost více chronických onemocnění - je u kriticky nemocných velmi častá. Její prevalence je zhruba 40-85 % a trendově se dále zvyšuje. Určitá chronická onemocnění, jako např. diabetes mellitus, obezita, chronické onemocnění srdce, plic, jater či ledvin a malignity, jsou asociovány s vyšším rizikem rozvoje závažných akutních komplikací a tedy i případné potřeby intenzivní péče. Tento přehledový článek shrnuje a diskutuje vybraná specifika péče o multimorbidní kriticky nemocné.

V rozvinutých zemích je diabetes mellitus (DM) jednou z hlavních příčin konečného stadia onemocnění ledvin (end stage renal disease; ESRD). Rozvoj chronického onemocnění ledvin (chronic kidney disease, CKD) navíc dále zvyšuje již tak výrazně zvýšené kardiovaskulární (KV) riziko u pacientů s diabetem. Albuminurie i zhoršená funkce ledvin predikují mortalitu související s KV onemocněním. Multifaktoriální patogeneze CKD související s DM zahrnuje strukturální, fyziologické, hemodynamické a zánětlivé procesy. Namísto tzv. glukocentrického přístupu je podle současných poznatků zapotřebí multimodální - interdisciplinární koncepce léčby, která by rovněž zabránila další progresi CKD a snížila riziko kardiovaskulárních příhod. Kombinovaná antihypertenzní, antihyperglykemická a hypolipidemická terapie je základem komplexního přístupu, který brání progresi diabetického onemocnění ledvin. Podle recentních důkazů je dalším efektivním nástrojem ke zlepšení nefroprotekce u CKD přídatná léčba nesteroidním antagonistou mineralokortikoidních receptorů (MRA) finerenonem - vedle použití blokátoru ACE (angiotenzin konvertující enzym) nebo AT1 (angiotenzin II receptor podtyp 1) a inhibitoru SGLT2 (sodíko‑glukózový kotransportér-2). Cílem předkládaného sdělení je podat stručnou informaci o tomto perspektivním farmakoterapeutickém přístupu k terapii diabetického onemocnění ledvin.

Dyslipidemie (DLP) představují nejvýznamnější rizikový faktor aterosklerotických kardiovaskulárních onemocnění (ASKVO) a v kontextu těžké hypertriglyceridemie (TG > 10 mmol/l) také rizikový faktor rozvoje akutní pankreatitidy. Prevalence DLP je velmi vysoká, avšak jejich kontrola, a to zejména u nejrizikovějších nemocných, často nedostatečná. Diagnostikujeme­‑li DLP, vždy bychom měli v úvodu vyloučit její možnou sekundární etiologii (např. DLP v rámci hypotyreózy, diabetes mellitus…). Na základě zhodnocení celkového KV rizika (dle SCORE2/SCORE2-OP či dle komorbidit daného jedince) jsou určeny dle příslušné kategorie rizika cílové hodnoty krevních lipidů, zejména pak LDL­‑cholesterolu. Základem managementu DLP v prevenci ASKVO jsou dietní a režimová opatření, na která v indikovaných případech navazuje adekvátní hypolipidemická terapie. Nově od dubna 2023 se portfolio hypolipidemik rozšířilo o inklisiran (malá interferující RNA proti proprotein konvertáze subtilisin/kexin typu 9 (PCSK9)), jež je podáván přímo v ambulancích kardiologů a internistů, čímž je zajištěna 100% adherence. Při těžké hypertriglyceridemii může být indikována nad rámec dietních a režimových opatření také monoterapie fibrátem, pokud tato léčba selhává, lze některým pacientům v rámci klinických studií či specifických léčebných programů při splnění velmi přísných indikačních kritérií nabídnout lomitapid, volanesorsen či evinakumab.

Zvýšený počet eozinofilů se podílí na několika chronických zánětlivých onemocněních 2. typu, která se vyskytují na různých místech v těle. Během posledních 20 let se naše znalosti o onemocněních asociovaných se zvýšeným počtem eozinofilů posunuly i díky vývoji léků, které eozinofily dokáží snižovat či dokonce eliminovat. Jednou z takových látek je mepolizumab, humanizovaná monoklonální protilátka, která se váže na interleukin-5 (IL-5). Článek stručně a přehledně shrnuje farmakologický profil mepolizumabu a jeho současné indikace u řady chronických eozinofilních onemocnění.

Finerenon je selektivní nesteroidní antagonista mineralokortikoidních receptorů. Inhibuje nadměrnou aktivaci těchto receptorů, která u pacientů s chronickým onemocněním ledvin (CKD) a diabetem mellitem 2. typu spouští zánět a fibrózu a vede k progresi renálních a KV onemocnění. Doporučená cílová dávka je 20 mg finerenonu jednou denně podávaná per os. Nejčastějším nežádoucím účinkem finerenonu byl mírný narůst hyperkalemie. Nevykazuje však antiandrogenní nežádoucí účinky. V programu klinických studií finerenon prokázal účinnost při snížení progrese renální insuficience a výskytu KV příhod a příznivý bezpečnostní profil v léčbě pacientů s chronickou renální insuficiencí u diabetiků 2. typu.